阐释医保医保病历审核在医保管理工作中作用

论文导读：workisaccurate，inplacedetailsandoothcommunicationcanalsoplayanimportantrole.关键词：医保；病案；审核；管理Keywords：healthinsurance；medicalrecord；audit；management1006-4311（2012）30-0300-020引言病案是医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是医院管理、医疗质量和业
摘要：医保病历审核是医院医保管理重要组成，只要做到工作严谨，细节到位、沟通顺畅，也能起到至关重要的作用。
Abstract： Medicare record audit is an important part of hospital medicare management. If the audit work is accurate， in place details and ooth communication can also play an important role.
关键词：医保；病案；审核；管理
Key words： health insurance；medical record；audit；management
1006-4311（2012）30-0300-02
0引言
病案是医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是医院管理、医疗质量和业务水平的反应，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。随着我国医疗保障体系的不断改革与完善，医疗保险的覆盖率越来越广泛。病案作为医疗保险报销的凭证，完整的记录了参保人员病情的发生、发展及转归情况，是参保人员住院过程的有利书证。病案内容记载的及时性、真实性、完整性直接影响着患者报销、医院垫付资金到位、医保拒付金额。为了确保“医、保、患”三方利益，医院在病案管理中的医保病历审核尤为重要。现就我院医保病历审核中存在的问题总结如下。
1医保病历审核存在的问题
1.1 病人填写有误门诊医师在开具住院单时未认真审验医保证，将病人填写有误，姓名出现同音字，出生年月有误，造成病案信息与住院单不一致，病案记载前后不一致等；职业出现“农民”。
1.2 病种不符合住院条件科室为了追求经济效益，将应在门诊治疗、在门诊治疗即可治愈、住院后单纯体格检查而无正规治疗者收住院，如上呼吸道感染、急性肠炎、急性胃炎、单纯高血压、单纯腰腿疼而做理疗项目等病种。
1.3 编造病历、协助病人骗保医师通过涂改、篡改、伪造病历，协助病人将医保中心不予支付的病种如打架斗殴、酗酒、、自残、交通肇事、医疗事故、工伤、生育等纳入医保报销范畴。
1.4 电子病历书写不规范我院实行电子病历，由于各临床科室按照本科室专业特点储存了很多病种的电子模版，书写电子病历时出现：
1.4.1 错误复制现象严重，如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、女性有男性描述、病变部位错误、左右不分，上下肢不分、诊断前后矛盾、诊断与病历记录不符、记录时间颠倒、病情无变化（病程记录、辅助检查申请）等，均系粘贴病历后未仔细查看所致。
1.4.2 各级医师查房内容记录基本雷同，没有体现出上级医师在诊疗过程中所起的指导作用及代表本专业学术前沿的内容。
1.4.3 “预出院”病历完成不及时。“预出院”病历未及时完成，病历审核人员无法查看住院病种尤其是意外伤害患者受伤时间、地点、原因，报销险种无法确定；无病程记录，无法确定限制药的应用条件及大型检查记录情况；无手术记录，无法确定术中用药情况、所用器械及一次性耗材及手术收费项目。
1.4.4 病历中各种签名不及时或漏签名，包括上级医师、术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。
1.4.5 病程记录内容不及时完成。现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录不全；主要症状和体征的变化未描述；新出现的症状、体征和并发症未记录；重要医源于：论文格式范例www.7ctime.com
嘱的更改及原因未写明；诊疗、操作情况未记录；临时处理的依据、方法和效果无记录；严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；有关病史的补充资料未记录；补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；合理用药方面如超剂量、超疗程、超范围用药未说明原因；对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告；诊断不完整、不规范、不正确，尤其对非本科疾病；出院记录不及时完成，无法查看疾病转归。

1.5 病程记录不符合医保政策要求

1.5.1 未按医保要求填写各种协议书未及时填写医保协议书并交至病人；应用自费药品、自费项目、超限价一次性材料、乙类药品、特检特治需病人按比例先自费部分未向病人交代自费并签字；超千元特检特治、应用蛋白、血液制品未填写审批单等。
1.5.2 超限制范围用药医师应用2010版《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《备注》中有限制条件的药品，符合限制条件但未写明应用原因及上级医师签字。如应用第三代头孢类抗生素如头孢哌酮他唑巴坦限败血症，病程中无败血症的相关症状、体征的记录；第四代头孢类抗生素如头孢吡肟限重度感染，没有记录重度感染的症状、体征；碳青霉烯类药物，如美罗培南限其他抗生素治疗无效的重度感染，未记录应用其他抗生素应用情况；水溶性维生素、多种维生素限配合肠外营养用，病人不是在Ⅰ级护理、禁食情况下应用；复方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度营养风险者，病人不是应用在Ⅰ级护理、禁食、体弱或老年患者；白蛋白限抢救及工伤保险，病人病情不符合抢救条件；不符合限制条件但家属要求应用未向病人交代自费并签字；二线药品应用应在一线药无效或有明显副作用才能应用，病程未记录一线药品应用情况。
1.5.3 辅助检查不符合医保政策要求辅助检查未写明检查原因及结果分析；如内科病人检查腰椎核磁，必须有腰部症状及体征并请骨科医师会诊，书写会诊意见，病程中有记录；重复检查、如内科病人检查住院免疫，并复查；仅X线检查就能诊断的病人而进一步做CT、核磁；过度检查如单纯糖尿病进行全身各器官检查，单纯脑部供血不足进行头颅CT；核磁、脑血管造影及颈部彩超、造影等。摘自：毕业论文小结www.7ctime.com