卡维地洛在小儿慢性心衰中治疗作用及对心功能影响-理工

论文导读：
慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是婴幼儿期较常见的心血管疾病之一，由于初始的心肌损害，引起心肌重塑（remodeling），经过一段适应性代偿时期，最后进入适应不良的失代偿阶段，发生顽固性心衰，病情危重，病死率较高。卡维地洛 (carvedilol)是第三代β受体阻滞剂，临床试验研究证实它能明显改善CHF患者临床症状及预后，提高存活率［1］。本研究观察卡维地洛治疗小儿慢性心功能不全的临床疗效及治疗前后心功能变化，探讨该药对CHF的治疗作用。
1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2011年2月青岛市儿童医院确诊为慢性心功能不全患儿26例，包括心内膜弹力纤维增生症10例，扩张型心肌病16例。男15例，女11例；年龄4个月至10岁，平均3.8岁，均符合慢性心衰的诊断标准［2］。以下情况不纳入研究对象：（1）重度心衰或心力衰竭病情不稳定，需要静脉输注正性肌力药物；（2）伴严重房室瓣返流，或心室流出道梗阻；（3）持续性室速或有症状（低血压、休克、晕厥）的室性心律失常（室速/室颤），Ⅱ度或以上的房室传导阻滞，窦房结功能不全；（4）年长儿血压收缩压<85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），学龄儿童收缩压<75 mm Hg，婴儿收缩压<65 mm Hg；安静时婴儿心率<100次/min，1～6岁儿童心率<80次/min，6岁以上儿童心率<60次/min；（5）肝、肾功能不全；（6）对β-受体或α-受体阻滞剂过敏。
将入选的符合上述标准的患儿采用完全随机化分组方法分为2组，A组15例，除接受常规治疗外，加服卡维地洛。B组11例，给予洋地黄、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂等常规治疗。两组在性别、年龄、体质量、心功能指标等差异均无统计学意义。

1.2 研究设计

1.2.1 卡维地洛给药方案 患儿病情稳定后除服用传统抗心衰药物（地高辛、利尿剂及卡托普利）外，加用卡维地洛(山东齐鲁制药厂生产，10 mg／片)。从小剂量［0.1 mg／(k?d)］口服开始，每天2次，每2周递增1次剂量，达到最大耐受量后维持6个月。每晚患儿入睡后测心率，小婴儿≤90次／min，幼儿≤80次／min，年长儿≤70次／min，为卡维地洛达最大耐受量标准，即停止加量。初始剂量或改换新剂量时，在服药后1 h及2 h测心率及血压以观察其耐受情况。
1.2.2 观察指标 ①卡维地洛不良反应：观察并记录用药后有无乏力、头晕、低血压、心动过缓、恶心、皮疹或心衰加重等不良事件。②用药前及研究结束时超声心动图检查心功能指标，包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）等指标。③用药前及随访过程中，心功能分级评估（NYHA分级）。心功能情况的判断，治疗后心功能改善1～2级，判断为治疗有效；治疗前后无变化或恶化，则判断为治疗无效。

1.3 统计学方法

计量资料采用均数±标准差(x±s)表示。组间比较应用两独立样本t检验，组内比较应用配对t检验，有效率对比采用四格表确切概率法χ2检验。所有数据采用SPSS 1

1.5软件处理，以P＜0.05为差异具有统计学意义。2 结果

2.1 两组治疗后临床疗效比较

常规治疗组7例有效，有效率为63.6%，卡维地洛组13例有效，有效率为86.7%，卡维地洛组治疗有效率明显高于常规治疗组（χ2=

2.45， P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后心率的变化

治疗前A组心率［（183.2±20.7）次/min］较B组 ［（179.5±23.4）次/min］差异无统计学意义(t=1.02，P＞0.05)，治疗后［（113.5±14.2）次/min］、B［（130.3±10.1）次/min］两组心率均较治疗前明显降低（t=24.43，6.94，均P＜0.01），而治疗后A组心率明显低于B组，差异具有统计学意义(t=

5.22，P＜0.01)。

2.3 两组治疗前后心功能参数变化

两组治疗前LVEDD、LVESD、LVEF、LV、心脏指数（CI）差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。两组治疗后LVEDD、LVESD均较治疗前显著减少(P＜0.01)，LVEF、LV、CI较治疗前明显提高(P＜0.01)。卡维地洛组治疗后LVEDD、LVESD显著低于常规治疗组(均P＜0.01)，LVEF、LV、CI显著高于常规治疗组(P＜0.01)。

2.4 卡维地洛不良反应观察

卡维地洛治疗后患儿精神明显好转，食欲、体质量、活动量均明显增加，经卡维地洛治疗的患儿均无头晕、血压低、心率减慢、恶心、皮疹等不良事件发生，无一例心衰加重。
3 讨论
慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种复杂的临床综合征,它是各种心血管疾病发展到一定阶段的表现。心衰时交感神经兴奋性增高引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RA源于：7彩论文网论文www.7ctime.com
AS)的激活，导致全身阻力血管收缩，心脏负荷加大，心肌做功增加，耗氧增多；心率增快，促进心腔扩张和(或)心肌肥厚，降低心肌氧和能量供应；儿茶酚胺分泌与心衰程度成正相关［3］，在持久和过量的去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)作用下使心肌细胞β受体密度下调，并出现Ca2+的运转、高能磷酸键的产生和利用障碍，从而促进心肌细胞的凋亡和死亡；Ang Ⅱ和RASS激活后的醛固酮水平增加可刺激纤维母细胞增生，促进心肌纤维化；心肌细胞异常基因表达，心肌体积增大，心肌重塑，使心功能严重受损［4］。
国外临床试验表明在常规抗心力衰竭治疗基础上加用β受体阻滞剂，可逆转心肌重塑，改善心功能，降低CHF患儿的病死率，提高患儿的生存质量［5-6］。本研究结果显示，常规治疗组予以强心、利尿、扩血管等治疗，6个月后心功能分级评估有所改善，有效率为63.6%，而联用卡维地洛治疗组有效率达86.7%，明显高于常规治疗组。两组治疗后心率均明显降低，卡维地洛组治疗后心率下降更加明显，两组比较有明显差异；常规治疗组经强心、利尿、扩血管等治疗6个月后LVEDD、LVESD较治疗前明显缩小，而联用卡维地洛组下降更加明显；反映左室收缩功能的指标LVEF、LV、CI经治疗后较前明显论文导读：ngⅡ、醛固酮分泌，进而引起周围循环阻力降低，心脏后负荷减轻，心脏收缩功能得以改善。卡维地洛治疗后患儿精神明显好转，食欲、体质量、活动量均明显增加，经卡维地洛治疗的患儿均无头晕、血压低、心率减慢、恶心、皮疹等不良事件发生，无一例心衰加重。故认为卡维地洛在小儿慢性心衰治疗中安全有效，耐受性好，与Rhodes等［9］报道一
升高，而卡维地洛组心功能指标的改善更加明显。卡维地洛是第三代β受体阻滞剂，它可同时阻断β1、β2及α1受体［7］，更全面地拮抗去甲肾上腺素的毒性作用，并有不依赖β1、β2及α1受体的抗氧化和抗增殖作用［8］，减轻心肌增生、肥厚和心肌纤维化，减少氧自由基的产生，保护心肌，改善心肌生物学性能。儿茶酚胺浓度降低将直接或间接抑制RAAS激活，抑制血管加压素、AngⅡ、醛固酮分泌，进而引起周围循环阻力降低，心脏后负荷减轻，心脏收缩功能得以改善。卡维地洛治疗后患儿精神明显好转，食欲、体质量、活动量均明显增加，经卡维地洛治疗的患儿均无头晕、血压低、心率减慢、恶心、皮疹等不良事件发生，无一例心衰加重。故认为卡维地洛在小儿慢性心衰治疗中安全有效，耐受性好，与Rhodes等［9］报道一致。
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（收稿日期：2012-03-26）
（本文编辑：邵菊芳）