锁定钢板内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折临床疗效观察-

论文导读：
【摘要】目的： 观察探讨应用锁定钢板内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折的疗效。方法：对39例老年性股骨粗隆间骨折患者进行锁定钢板内固定治疗，术中观察，术后随访，观察疗效。结果： 随访39例患者，采用锁定钢板内固定治疗，术后随访显示，患者均达骨性愈合，髋关节功能恢复良好，疗效优18例，良19例，中2例，优良率94.9%。结论： 采用锁定钢板内固定治疗老年性股骨粗隆间骨折，术中操作简单，术后固定可靠，疗效满意，有利于骨折的愈合，同时可以减少老年患者的并发症，具有较高的临床应用价值，是治疗老年性股骨粗隆间骨折的良好选择。
【关键词】股骨粗隆间骨折；老年；锁定钢板内固定
1004-5511（2012）06-0144-01
股骨粗隆间骨折，多发于老年患者，因老年人骨质疏松，跌倒时下肢突然扭转或急剧过度外展或内收，或外力直接冲击大粗隆即可发生骨折。若不及时治疗，因长期卧源于：7彩论文网论文集www.7ctime.com
床，可引起褥疮等并发症。且治疗不当可引起畸形愈合，影响患肢功能。传统治疗以保守治疗、股骨髁上骨牵引为主，但此法因长期卧床，护理不便，加之老年患者局部褥疮、肺部感染、泌尿系统结石等诸多并发症每可危及患者生命。应用一般DSH及解剖钢板治疗，每可因固定不牢固，加之骨质疏松、易致螺钉松脱、骨不连等并发症。我科近一年来共39例老年性股骨粗隆间骨折患者，都为老年性股骨粗隆间骨折病例，经股骨近端解剖锁定钢板治疗，其临床资料报告如下：

一、 资料与方法

1、 临床资料：本组39例，男性21例，女性18例，年龄68~76岁，平均73岁，受伤原因：摔伤24例，交通事故伤害15例，全部为闭合性损伤。按Evan S标准［1］分类： 1类Ⅰ型2 例，Ⅱ型6例，ⅢA型7例，ⅢB型12例，Ⅳ型8例；2 类4例。39例患者，其中5例伴肺气肿，10例伴高血压病， 7例伴心肌劳损，4例伴糖尿病，其他患者均无其他慢性疾病。
2、术前处理：伤者入院后先行皮牵引、胫骨结节牵引或维持复位5~7天，给予补液、预防感染，同时对患有慢性病患者进行内科积极治疗，经综合评估病情稳定，尽快完善各项术前检查，没有明显手术禁忌症出现后，采用锁定钢板内固定手术治疗。
3、麻醉方法：腰硬联合麻醉34例，全麻5例，术中心电监护，监测心电图、血压、脉搏、呼吸和血氧饱和度情况。
4、手术方法：采用天津正天医疗器械有限公司提供的股骨近端解剖锁定钢板，腰硬联合麻醉或全麻，患者仰卧，髋部用软枕垫高，使之与手术台成25°~30°角，患肢外展中立位。此时碘伏常规术区消毒、铺巾，后用C臂X光机，了解骨折复位及干颈角情况，如位置满意，则不需调整，如位置差，则稍加调整。不追求100％解剖复位。然后用软巾固定、维持患肢体位，取患髋外侧切口，以大粗隆为中心，切口长约15~20CM切开皮肤、皮下组织，分开阔筋膜张肌，用拉钩牵开，然后再用电刀切开大粗隆的肌肉附着点，显露骨折，然后将解剖钢板置入，先将股骨颈内上两枚导针置入、空心锁定钉上入，然后复查C臂X光，见位置满意后，依次置入其他锁定钉，注意不要过多剥离骨膜，尽量保护血供，一者促进骨头生长、二者可防止感染，检查髋关节活动情况，然后冲洗切口、层次缝合，置负压引流。
5、术后处理：术后合理运用抗生素预防感染，并预防应激性溃疡、下肢静脉栓塞等并发症出现。术后48小时拔引流管，嘱患者可开始进行股四头肌等长舒缩功能锻炼，锻炼强度可逐渐增加，根据患者骨折情况及CR片决定患者扶拐下床行走时间，一般术后2个月可扶拐下床部分负重行走，CR片示骨折愈合后，可逐渐弃拐行走。

二、疗效观察

1、疗效评价标准：髋关节功能评价参考莫子丹等［2］提出的评定标准。优：髋部不痛，关节活动度好，活动正常，伤前生活自理能力完全恢复。良：髋部基本不痛，关节活动度良好，活动尚好，行走时时有需要单拐协助，伤前生活自理能力基本恢复。中：髋部仍有痛，关节活动度不佳，活动受限，行走时须有双拐帮助或还不能长时间下地行走，伤前生活自理能力受限制。
2、结果：39例手术平均用时60分钟，平均出血量120毫升，无需常规输血。术后随访9~24个月，平均13个月。骨性愈合时间为16周—24周，均无钢板、螺钉松动、螺钉断裂及退钉情况，术后髋关节正位片显示干颈角均在130°~135°之间，未发生髋内外翻、关节僵硬等。术后10日左右并发肺部感染1例，下肢深静脉血栓早期形成2例，经过积极治疗后，痊愈出院。根据髋关节评分标准，优18例，良19例，中2例，优良率94.9%。
三、讨论
股骨粗隆间骨折是老年患者股骨骨折的常见致病因素，也是髋部最常见的损伤因素之一，随着我国人口老年人越来越多，社会运动越来越多，交通事故等多种因素，使老年人股骨粗隆间骨折发病率逐年增加。股骨粗隆间的骨质是海绵质骨，而且老年人常患有骨质疏松，致使骨脆性增加，韧性下降，这样导致寻常外伤也可导致骨折的发生。目前有学者认为，患者只要能耐受手术，他们更提倡手术治疗［3］。从解剖上来看，股骨粗隆部有多块肌肉附着，骨膜上血液营养供给丰富，并且骨折后骨折面的接触面积大，骨折后愈合通常良好，极少出现不愈合，保守治疗易发生髋内翻或髋外翻、骨不连或患肢短缩，关节功能，日常生活受到影响。另外因患者年老，骨折保守治疗后长期卧床易产生褥疮、引起肺部感染、泌尿系统感染及下肢静脉血栓形成等并发症，致使病死率及致残率升高，造成生活不便，严重影响生活质量。鲁英等［4］经研究报告，股骨粗隆间骨折保守治疗比手术治疗病死率要高4.5倍。因此，伴随人们对股骨粗隆间骨折认识的不断提高，以及手术内固定方式的不断完善，对老年性股骨粗隆间骨折进行手术疗法，现已被广大医师及患者接受，坚强内固定，早期活动，是治疗该病的关键。
因老年人体弱，很多股骨粗隆间骨折的老年患者会合并有其他内科疾病，对于这部分患者，应尽早请相关科室专家会诊，协助治疗稳定情况，尽快使病情稳定，达到手术要求，尽快手术。由于老年患者耐受性较差，手术时间应控制不宜过长［5］，老年患论文导读：
者骨质脆，韧性差，因此手术过程中不要暴力操作，以免引起骨折情况更严重。术后也应积极行抗感染治疗，并预防并发症的发生，本组患者有1例并发肺部感染，经抗感染、化痰止咳等处理后感染治愈。有2例形成早期下肢深静脉血栓，经抗凝、活血治疗，出院前，病情控制良好，出院2个月后随访，2例患者下肢肿胀均已消退。手术治疗该类骨折，现今常见的手术方式有闭合复位空心钉内固定、DHS（动力髋）、DCS (动力髁)、股骨近端解剖钢板、PFN(股骨近端重建钉)、外固定架、及人工股骨头置换等, 应根据不同骨折类型选择不同的手术方式［6］。临床中发现，空心钉治疗创伤小，但临床适应症较窄。DHS、DCS可对骨折端进行持续轴向加压，维持轴向活动，刺激骨折早起愈合，但是固定后，负荷可通过传到股骨颈钉和股骨粗隆外侧皮质对紧贴大粗隆外侧皮质的钢板产生拔出的分力，降低固定效果，并且因为老年人骨质较疏松，易使内固定产生松动，退钉等并发症也易出现，而且因为力集中在钉板结合处，容易造成钉板疲劳锻炼，引起再次骨折，该手术创伤大，周围组织在手术中剖离多，血运破坏严重，致使骨折愈合时间延长［7］。股骨近端解剖锁定钢板，具有很高的强度和韧性，且依据骨骼的外形而设计，有极好的贴附性，无需再塑形，减少钢板的疲劳断裂率，特别是对于此种粉碎性骨折可作为模板复位骨折近端，从而使骨折复位简单化，缩短手术时间、提高手术效率。近端两枚空心锁定股骨颈螺钉，使股骨钢板与股骨远端连为一体，又可防止旋转，近端螺钉及远端锁钉，有效固定钉板，相当于股骨粗隆间骨折给予一枚内置骨外固定器，使骨折间嵌合，加强骨折的愈合。术中、术后需注意一下几点：①术中尽量少剥离骨膜，保护软组织、保护局部血供，避免或减少感染及骨不连的发生；②股骨颈两枚空源于：7彩论文网论文格式范文模板www.7ctime.com
心锁钉的位置一定要准确，不能偏前或偏后（干颈角130°左右）；③注意小粗隆的复位，防止干颈角变小；④术后适当的借助CPM功能锻炼器来锻炼；⑤在骨折未完全愈合前，坚持早活动、晚负重的原则。
参考文献
［1］胥少丁,葛宝丰,徐应坎,等.实用骨科［M］.3 版.北京:人民军医出版社,2006:708.
［2］莫子丹，陈鸿辉，梁伟国，等． 滑动加压鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折［J］． 中国矫形外科杂志， 1999，5( 6) : 331．
［3］王巧民，刘斌，卜景霖，等．人工假体置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效及原理［J］．中国临床解剖杂志，2004，22（5）：558－559．
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［7］陈述伟，杨述华，杨超，等.老年人股骨转子周围骨折的特点及手术方法的选择.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（4）：289